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摘要：从理论家简介、理论目的、理论假设、相关概念、理论模型等方面，介绍了故事理论的主要内容及其在护理实践、研究和教育中的应用。
关键词：故事理论；中域护理理论；护理实践；护理教育；护理研究
中图分类号：Ｒ４７ 文献标识码：Ａ ｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００９－６４９３．２０１６．０７．００３ 文章编号：１００９－６４９３（２０１６）０３Ａ－０７７６－０３
１９９９年美国护理学者玛丽史密斯（ＭａｒｙＪａｎｅＳｍｉｔｈ）和帕特里夏利尔（ＰａｔｒｉｃｉａＲＬｉｅｈｒ）创立了中域护理理论———故事理论（ｓｔｏｒｙｔｈｅｏｒｙ），之后进行多次修订［１－３］。该理论认为，护士通过与病人开展有目的的对话，聆听与病人相关的健康故事来收集资料，从中发现主要的健康问题，然后根据病人的意愿和期望去解决问题，最终达到促进病人舒适的目的。后来，利尔和史密斯在故事理论的基础上发展了故事探究研究法（ｓｔｏｒｙｉｎｑｕｉｒｙｒｅｓｅａｒｃｈｍｅｔｈｏｄ）［４］、故事路径法（ｓｔｏｒｙ－ｐａｔｈａｐｐｒｏａｃｈ）［５］和以故事为中心的照护（ｓｔｏｒｙ－ｃｅｎ－ｔｅｒｅｄｃａｒｅ）［６］等。这均促进了该理论在护理研究和实践中的应用。现就故事理论的创立和发展情况综述如下。
１理论家简介
史密斯于１９６３年在匹兹堡大学取得护理学学士学位，１９６５年在该校获得护理学硕士学位，１９７４年在纽约大学获得社区心理健康及护理的博士学位。之后任教于匹斯堡大学、杜肯大学、康奈尔大学、俄亥俄州立大学护理学院。１９８１年至今任教于西弗吉尼亚大学（ＷｅｓｔＶｉｒｇｉｎｉａＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ），目前担任护理学教授。她主讲“护理理论”３０多年，该网络课程深受全美护理硕士研究生的欢迎。利尔于１９６９年取得护理证书，１９７６年在维拉玛丽亚学院获得护理学本科学位，１９７９年在杜肯大学取得护理学硕士学位，１９８７年在马里兰大学获得护理学博士学位，之后在宾夕法尼亚大学完成了博士后教育。利尔先后在医院、社区从事护理工作多年，但多数时间从事护理教育，目前为佛罗里达大西洋大学（ＦｌｏｒｉｄａＡｔｌａｎｔｉｃＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ）护理学教授。史密斯和利尔２００３年把“故事理论”编入了合著的《中域护理理论》（ＭｉｄｄｌｅＲａｎｇｅＴｈｅｏｒｙｆｏｒＮｕｒｓｉｎｇ）［７］，并于２００８年、２０１４年分别发行第２版和第３版。
２故事理论的起源和假设
中域护理理论旨在以故事理论描述和解释特定情景下护患之间健康促进的过程（ｎｕｒｓｅ－ｐｅｒｓｏｎｈｅａｌｔｈ－ｐｒｏｍｏｔｉｎｇｐｒｏｃｅｓｓ）。该理论提供的以故事为中心的结构用于指导护理实践和研究。
２．１理论目的和起源
故事是人类体验的基础。在本理论中，“故事”（ｓｔｏｒｙ）被定义为，联系情景中的自我，通过有目的的对话，叙述所发生的事情，以创造舒适。在护理实践或研究中，护患之间的有目的的对话是核心环节，在对话中护士收集病人关于健康状况的故事。史密斯于１９７４年在博士论文中研究“舒适”（ｒｅｓｔ）；利尔于１９９２年在博士论文中检验了讨论日常生活和聆听故事对血压的影响［８］。早期这些工作促进了两人的合作。多年之后，在一次护理学术会议上，她们组织讨论故事对于健康促进和成长的重要性。此后，故事作为一种背景指导实践和研究的作用变得更加清晰。这促使她们考虑发展一个理论，开始反思与病人和研究参与者互动的经历，出现了全神贯注地与有问题的人分享故事的形象。１９９６年她们合作创立这一理论，１９９９年初次发表时称为“积极拥抱故事”（ａｔｔｅｎｔｉｖｅｌｙｅｍｂｒａｃｉｎｇｓｔｏｒｙ）的理论［１］。２００３年—２００６年修订为“故事理论”。
２．２理论假设
故事理论主要有３个假设：①人与外界有多层面的相互联系，并不断改变；②人生活在扩展了的当下，面对过去、现在和未来的各种事情而做出改变；③在创造性地挖掘人们潜能的过程中，人们有意义的体验可以引起他人共鸣并产生重要意义。
３主要概念
故事理论包括３个主要概念：有目的的对话（ｉｎ－ｔｅｎｔｉｏｎａｌｄｉａｌｏｇｕｅ）、联系情景中的自我（ｃｏｎｎｅｃｔｉｎｇｗｉｔｈｓｅｌｆ－ｉｎ－ｒｅｌａｔｉｏｎ）和创造舒适（ｃｒｅａｔｉｎｇｅａｓｅ）。
３．１有目的的对话
有目的的对话是指有目的地收集病人复杂的健康挑战（ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌ－ｌｅｎｇｅ），包括现场陪伴（ｔｒｕｅｐｒｅｓｅｎｃｅ）和探究问题（ｑｕｅｒｙｉｎｇｅｍｅｒｇｅｎｃｅ）。现场陪伴是面对面的互动过程，促进护士与病人之间的深度交流；探究问题是指护患双方通过沟通，澄清和发现病人健康问题的过程。有目的的对话是护患互动的开始，护士通过了解病人独特的生活经历，达到全面了解其疼痛、困惑、快乐、期望、人际关系及其改变的体验等。在对话过程中，护士应认真聆听病人叙述患病过程，从中捕捉到困扰病人的问题。而病人经过回忆患病过程的细节，可促进自我接纳，发现生命的意义和信念。
３．２联系情景中的自我
联系情景中的自我是指故事情节中的人物和自我意识，看清自己，而不是把自己搁置或隔离起来；要看清自己在互动过程中的存在和成长。联系情景中的自我包括个人史（ｐｅｒｓｏｎａｌｈｉｓｔｏｒｙ）回顾和反思意识（ｒｅｆｌｅｃｔｉｖｅａｗａｒｅｎｅｓｓ）。个人史回顾是指回顾自己从哪里来、现在何处以及将来到哪去的一种叙事过程。病人通过讲故事，对个人的生活经历进行反思，不断地审视自己，并发现个人从未意识到的价值观和信念。反思意识是指护士站在病人的立场，积极倾听病人的经历、思想和感情及自我审视的过程。
３．３创造舒适
当把所有的健康故事情节整合起来，进入到解决问题的阶段时，病人会感到特别放松和舒适，这个过程就是创造舒适。创造舒适包括回忆故事情节（ｒｅｍｅｍｂｅｒｉｎｇｄｉｓｊｏｉｎｔｅｄｓｔｏｒｙｍｏｍｅｎｔｓ）和梳理整合故事（ｆｌｏｗｉｎｔｈｅｍｉｄｓｔｏｆａｎｃｈｏｒｉｎｇ）。病人通过回忆把各个故事情节整合在一起，由此构建了一个流畅的完整的故事，此刻就进入了解决健康问题的阶段，并能体验到放松和舒适。
４理论模式
故事理论概念之间的关系见图１。该图展示了故事理论用于指导临床实践的３个阶段：复杂健康挑战（ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌｌｅｎｇｅ）；发展故事情节（ｄｅ－ｖｅｌｏｐｉｎｇｓｔｏｒｙ－ｐｌｏｔ）；走向解决（ｍｏｖｅｍｅｎｔｔｏｗａｒｄｒｅ－ｓｏｌｖｉｎｇ）。
４．１复杂的健康挑战
健康挑战是指由于环境、生物、生活规律改变等因素导致的任何不安或困境，可以是与疾病相关的健康问题，如疾病诊断等。在临床实践中，护士无论面对病人的哪一种健康问题，都可以从询问“你患病后最在意的问题是什么？”开始。病人关注的焦点就是影响其健康的主要问题，由此入手，开始收集病人的健康故事。
４．２发展故事情节
故事情节是故事理论的关键要素。故事情节有高潮，也有低谷。高潮是指事件发展顺利的时间段；低谷是指事件发展相对不顺的时间段；而转折点着重于对复杂健康问题的描述，是故事发展过程中的关键点。故事情节和转折点始终贯穿于整个健康故事。
４．３走向解决
当故事主体全身心投入讲故事时能体验到一种成就感、满足感。在护理实践中，当病人沉浸于讲故事的过程，进入解决健康问题的阶段，会感到特别放松，且充满活力。此时，病人会投入更多的时间和精力去战胜病魔，最终达到舒适的状态。
５故事理论的应用
５．１在护理研究中的应用
自故事理论提出以来，护理学者开展了多项有关的量性或质性研究，其中较为突出的有故事路径法和故事探究研究法。故事路径法是一种有效的收集故事的方法。２００８年Ｈａｉｎ等［９］采用故事路径法收集了６３例血液透析病人生活方式改变的健康故事。２００７年Ｌｉｅｈｒ等［４］以故事理论为基础建立了故事探究研究法，２０１１年修订，共包括５个步骤：①收集关于复杂健康挑战的故事（ｇａｔｈｅｒｔｈｅｓｔｏｒｙａｂｏｕｔａｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌｌｅｎｇｅ）；②开始描述复杂的健康问题（ｂｅｇｉｎｄｅｃｉｐｈｅｒｉｎｇｔｈｅｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｎｇｈｅａｌｔｈｃｈａｌｌｅｎｇｅ）；③描述故事发展的情节（ｄｅｓｃｒｉｂｅｔｈｅｄｅ－ｖｅｌｏｐｉｎｇｓｔｏｒｙｐｌｏｔ）；④识别并解决健康问题（ｉｄｅｎｔｉｆｙｍｏｖｅｍｅｎｔｔｏｗａｒｄｒｅｓｏｌｖｉｎｇ）；⑤整合结果，发表研究（ｓｙｎｔｈｅｓｉｚｅｆｉｎｄｉｎｇｓｔｏａｄｄｒｅｓｓｔｈｅｒｅｓｅａｒｃｈ）。２００９年Ｔａｋａｈａｓｈｉ［１０］采用故事探究研究法收集了珍珠港和广岛事件中幸存者的健康故事。
５．２在护理实践中的应用
利尔等在故事理论的基础上提出了以故事为中心的照护。２００６年Ｌｉｅｈｒ等［６］在一项随机对照试验中（ｎ＝２４）探讨了以故事为中心的照护（ｓｔｏｒｙ－ｃｅｎｔｅｒｅｄｃａｒｅ）对原发性高血压病病人血压、锻炼和营养咨询的影响，发现以故事为中心的照护可以降低收缩压、增强结构化锻炼和营养咨询的效果。此外，Ｌｉｅｈｒ和Ｓｍｉｔｈ以故事理论为基础开展了平静［１］、生活负担［３］、酒驾［１１］、转变愿景和通过行为信息表达不满等的研究。
５．３在护理教育中的应用
故事理论也用于指导教学设计。例如，２０１０年Ｃａｒｐｅｎｔｅｒ［１２］在美国荣誉学院（ＴｈｅＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙＨｏｎｏｒｓＣｏｌｌｅｇｅ）护理研究生教育中以故事理论为指导进行教学改革。
６小结
故事理论从１９９９年提出以来经历了１５年的发展，在美国、日本等［１３］国家得到了一定的传播。十多年来以创立者为首的护理学者分别在护理实践、教育和研究领域验证并发展了该理论，取得了显著的成果。特别是归纳出了故事路径方法和故事探究的研究方法，对于指导护理实践和护理研究具有重要意义。该理论原文理解虽然有一定的难度，但是结构清晰，概念明确，具有较好的实用性和学术价值。该理论对于指导我国开展整体护理和优质护理具有重要指导意义，建议今后以故事理论为指导，在我国开展相关护理实践或研究。